Sakar Y et al. “Positive regulatory control loop between gut leptin and intestinal GLUT2/GLUT5 transporters links to hepatic metabolic functions in rodents” PLoS ONE 4(11): e7935. doi:10.1371/journal.pone.0007935*

Parmi les causes alimentaires et nutritionnelles de la hausse de la prévalence de l’obésité et du diabète de type II, on peut citer l’excès calorique, la consommation accrue d’aliments riches en graisses, ainsi que d’aliments gras et de « sucres rapides ». Parmi ces sucres, le fructose est celui dont la consommation a explosé depuis 30 à 50 ans (+ 4000% environ), pour représenter aujourd’hui la principale source de sucre ajouté notamment chez les jeunes de moins de 18 ans. Le fructose a été postulé « meilleur » car ayant un index glycémique favorable par rapport au saccharose (glucose-galactose). Le fructose, de production peu onéreuse, est le sucre pour lequel les études épidémiologiques montrent une corrélation positive entre l’augmentation de sa consommation et le syndrome métabolique; cluster de troubles métaboliques associé à une obésité viscérale abdominale (androïde), une dyslipidémie, une résistance à l’insuline et une hyperglycémie. Le fructose est un glucide présent en faible quantité dans les fruits et légumes mais il est aujourd’hui majoritaire notamment dans les boissons sucrées. Il est absorbé au niveau de l’intestin grêle par le transporteur GLUT-5 de la bordure en brosse des entérocytes (pole apical) et est principalement métabolisé par le foie. En cas d’apports excessifs de fructose, le foie le transforme en triglycérides (VLDL) via l’activation de la lipogenèse de novo.
Un travail récent (Stanhope et al, J Clin Invest 2009 ; 119 : 1322-33) montre ainsi qu’expérimentalement sur 10 semaines la consommation, à hauteur de 25% de l’apport énergétique total, de boissons sucrées à base de fructose (versus à base de glucose) augmente la lipogenèse de novo, la résistance à l’action de l’insuline, et l’obésité viscérale chez des sujets en surcharge pondérale ou obèses : « dietary sugar, a fat difference ».
Dans l’article de Sakar et al (équipe d’A Bado, INSERM), est identifié une boucle de contrôle positive entre la leptine digestive (d’origine gastrique) et l’ingestion de fructose par laquelle la consommation de fructose devient très rapidement et hautement lipogénique et délétère pour le foie (stéatose nutritionnelle). Dans ce travail expérimental chez le rat, in vitro et in vivo, l’ingestion de fructose et non de glucose et de galactose est suivie d’une sécrétion accrue de la leptine dans la lumière digestive, sans modification de la leptine circulante. La leptine digestive active ses récepteurs spécifiques et accroît l’absorption intestinale par son transporteur intestinal spécifique GLUT5. Cette augmentation du transport intestinal de fructose vers le sang et son entrée massive dans le foie, est rapidement suivie de l’augmentation de l’induction hépatique, fructose-dépendante, de SREBP1c (Sterol response element-binding protein 1c), un des facteurs de transcription clé du contrôle de la lipogenèse hépatique, et d’autres substrats dont la FAS (fatty acid synthase). On note également une augmentation de la triglycéridémie circulante et une diminution de la transcription du FIAF (fasting-induced adipocyte factor) intestinal et hépatique. Ces résultats qui montrent les relations croisées entre l’intestin et le foie dans la gestion de l’énergie alimentaire, pourraient expliquer, au minimum en partie, le risque connu de stéatose hépatique associée à l’obésité nutritionnelle commune.
En termes de santé publique, ces résultats, ainsi que d’autres travaux récents, constituent des arguments pour le renforcement de recommandations nutritionnelles dans l’obésité, le diabète et le syndrome métabolique, notamment pour la limitation du fructose (dérivé principalement du sirop de maïs), en particulier des boissons sucrées.

* le projet de ce travail avait fait l’objet d’une bourse de recherche SFNEP-Fédération Antadir

Une réalimentation précoce après chirurgie abdominale est faisable sans augmenter le risque de complication postopératoire. La méta-analyse de Lewis en 2001 montrait le bénéfice de la reprise précoce de l’alimentation orale après chirurgie digestive, mais la plupart des études concernaient la chirurgie colique.

Les chirurgiens restent hésitant concernant le tractus digestif supérieur (œsophage, estomac pancréas) malgré les recommandations récentes de la Société Française de Chirurgie Digestive. La mise en route d’une nutrition entérale précoce (par cathéter de jéjunostomie) a montré son bénéfice, après chirurgie œsophagienne ou gastrique, en réduisant l’incidence des complications infectieuses postopératoires.

Objectifs
Le but de cette étude randomisée multicentrique était de montrer que la reprise d’une alimentation orale, dés le lendemain de l’intervention sur le tractus digestif supérieur, et la nutrition entérale exclusive pendant les 5 premiers jours postopératoires, sont comparables en terme de morbidité postopératoire.

Méthode
447 patients ont été inclus dans 5 hôpitaux norvégiens. Ils ont été randomisés pour recevoir une alimentation orale hospitalière, à volonté, dès J1 postopératoire, ou une nutrition entérale jéjunale dés J1. La nutrition entérale était délivrée par un cathéter jéjunal, posé en peropératoire, avec un produit isocalorique iso-azoté, de 20 à 80 ml/h. La sonde gastrique était retiré à J0 dans les deux groupes.
Cinquante-quatre % des patients avaient une gastrectomie ou une pancréatectomie, partielle ou totale. Une dénutrition était présente en pré opératoire chez 36% des patients.
Le critère de jugement principal était l’incidence de complications majeures ou de décès à 8 semaines. Les critères de jugement secondaires étaient l’incidence de complications mineures, le temps de reprise du transit et la durée de séjour postopératoire.

Résultats
La proportion de patients avec au moins une complication majeure n’était pas différente dans les deux groupes, 28,2% avec l’alimentation orale précoce vs. 33,5% (p=0,26) ; mais le nombre total de complications majeures étaient moins important dans le groupe alimentation orale (100 vs. 165 ; p=0,012). La mortalité à 30 jours et à 8 semaines étaient identiques dans les 2 groupes. La proportion des patients ré opérés (14%), des patients avec au moins une complication mineure (28%), et le recours à la sonde nasogastrique (12%) étaient identiques dans les deux groupes. Aucune différence n’était retrouvée selon le type de chirurgie.
Le délai d’apparition des premiers gaz était plus court dans le groupe alimentation orale (2,6 vs. 3,0 jours ; p= 0,01). La durée de séjour était plus courte dans le groupe alimentation orale (13,5 vs. 16,7 jours ; p=0,046). Enfin, la perte de poids postopératoire était moins importante dans le groupe alimentation orale (4,0 vs. 5,2 kg ; p=0,06).

Commentaires
Il s’agit de la première étude contrôlée randomisée démontrant la faisabilité, l’innocuité et le bénéfice d’une ré alimentation orale précoce après chirurgie du tractus digestif supérieur. Cependant, environ 10% des patients avaient une chirurgie sans résection digestive (hépatectomie), mais cette proportion était identique dans les deux groupes. Par ailleurs, on peut regretter la trop faible proportion de chirurgie de l’œsophage dans ce travail (1,3%).
La critique majeure de ce travail concerne l’existence d’un cathéter de jéjunostomie, dont on sait qu’il peut être source de complications infectieuses. Ainsi, 14% de ces cathéters ont dû être retirés prématurément, et 1,3 % des patients du groupe nutrition entérale ont dû être ré opérés pour une infection liée au cathéter de jéjunostomie. Il n’était évidemment pas éthique de mettre en place un cathéter de jéjunostomie aux patients du groupe alimentation orale, et une nutrition entérale par sonde était difficilement faisable.
Malgré cette critique importante, il s’agit d’un travail important, confortant les recommandations actuelles concernant le retrait précoce de la sonde nasogastrique et la ré alimentation précoce après chirurgie digestive, sans attendre la reprise du transit. La future actualisation de la conférence de consensus sur la nutrition péri opératoire confirmera sans doute les données de cette étude.

D’après Lassen K, et al. Allowing normal food at will after major upper gastrointestinal surgery does not increase morbidity: a randomized multicenter trial. Ann Surg. 2008 May;247(5):721-9.